Типы вопросов в ДМ Принципы формулирования клинического вопроса

Унификация требований к формулировке диагноза

В порядке реализации этой рекомендации ВОЗ были разработаны местные (национальные) правила анализа заболеваемости и смертности по множественным причинам. В 1971 г. Г.Г. Автандиловым с целью учета и анализа заболеваемости и смертности по множественным причинам было предложено понятие «комбинированное основное заболевание» на основе выделения моно-, би- и мультикаузального типов диагнозов. Комбинированное основное заболевание, представленное или двумя конкурирующими, или сочетанными, или основным и фоновым заболеваниями, нашло широкое применение. Были разработаны правила выделения нозологической единицы, выставляемой на первое место в комбинированном основном заболевании, как основной единицы учета при статистическом анализе заболеваемости и первоначальной причины смерти при летальном исходе.

Однако, как справедливо указывается в рекомендациях Минздрава России, подмена рубрики «Основное заболевание» понятием «комбинированное основное заболевание» при коморбидности в настоящее время нарушает требования действующего федерального законодательства и МКБ-10, а при летальных исходах излишне усложняет выбор так называемой первоначальной причины смерти – основы статистики причин смерти населения.

В основу совершенствования правил формулировки диагноза и, при летальных исходах, оформления медицинского свидетельства о смерти должны быть положены современные дефиниции и требования действующего законодательства РФ (Федеральный закон № 323-ФЗ) и экспертов ВОЗ, отраженные в МКБ-10.

Диагноз

Диагноз (греч. διάγνωσις – распознавание) – медицинское заключение о состоянии здоровья, об имеющемся заболевании (травме, состоянии), выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней, обозначающих название болезней (состояний), их форм, вариантов течения и основанное на всестороннем систематическом изучении пациента. Содержанием диагноза также могут быть особые физиологические состояния организма (беременность, климакс, состояние после разрешения патологического процесса и др.), заключение об эпидемическом очаге.

Заболевание

Заболевание определяется как нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды, возникающее в связи с воздействием патогенных факторов при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Состояние определяется как изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи. Ведущий принцип формулирования диагноза в медицине – нозологический.

Приведем некоторые термины и определения в соответствии с отраслевым стандартом ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001 [10]:

1) нозологическая форма (единица) определяется как совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния;

2) синдром – это состояние, развивающееся вследствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих вместе с тем и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Диагноз является интегральным выражением представления врача-специалиста о состоянии здоровья пациента и об имеющемся заболевании (травме, состоянии) на основании данных, полученных в результате диагностики, представляющей собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля осуществления этих мероприятий.

Исходя из вышеизложенных положений федерального законодательства диагноз наделен разнообразными функциями:

1) медицинской: диагноз является обоснованием к выбору методов лечения и профилактических мероприятий, а также служит для оценки прогноза развития заболевания;

2) социальной: диагноз является обоснованием для медицинской экспертизы (экспертиза временной нетрудоспособности, медикосоциальная экспертиза, военно-врачебная экспертиза, судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертиза, экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией, а также экспертиза качества оказания медицинской помощи);

3) экономической: диагноз является основой для нормативного регулирования здравоохранения в рамках порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения).

4) статистической: диагноз является источником государственной статистики заболеваемости и причин смерти населения. Принимая во внимание законодательно установленный приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, ни одна функция диагноза не может быть реализована за счет создания условий, которые могут обеспечить снижение качества оказания медицинской помощи. И потому диагноз всегда должен представлять собой полноценное, насколько это возможно в конкретных условиях, медицинское заключение о состоянии здоровья и об имеющемся заболевании (состоянии).

Медицинская и социальная функции диагноза приоритетны по отношению к экономической и статистической. В связи с этим подчеркиваем, что недопустимо любое выхолащивание или упрощение диагноза, мотивируемое необходимостью подогнать его под стандартизованные формулировки, схемы или правила.

В российском здравоохранении традиционно принята общая структура диагноза, строго отвечающая требованиям ВОЗ и включающая следующие составные части, или рубрики:

1. основное заболевание – заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти;

2. сопутствующее заболевание – заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.

Следует обратить внимание на то, что понятия «основное заболевание» и «сопутствующее заболевание» определены законодательно и не подлежат модификациям при дальнейшем обсуждении этих терминов. Из законодательно установленного определения основного заболевания следует обяза- тельность наличия в структуре диагноза рубрики «Осложнения основного заболевания», которые определяют первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводят к инвалидности, либо становятся причиной смерти.

Исходя из этого положения общая структура диагноза должна быть представлена следующими рубриками:

1. Основное заболевание.

2. Осложнения основного заболевания.

3. Сопутствующие заболевания.

Такая рубрификация диагноза впервые была утверждена приказом Минздрава СССР от 03.01.1952 № 4 и без изменений сохранилась до наших дней в бланках медицинских карт.

Но даже при этой простейшей конструкции диагноза могут возникнуть трудности при выборе основного и сопутствующих заболеваний (состояний), поэтому эксперты ВОЗ приняли ряд правил выбора заболеваний (состояний), которые используются при анализе заболеваемости и смертности.

Так, за состояние (заболевание), которое следует использовать для анализа заболеваемости по единичной причине, рекомендовано принимать такое, по поводу которого проводилось лечение или обследование во время соответствующего эпизода обращения за медицинской помощью. При этом как основное определяется состояние (заболевание, травма), диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого главным образом проводились обследование и лечение пациента. При наличии более одного такого состояния (заболевания) в качестве основного выбирают то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов.

Для анализа причин смерти эксперты ВОЗ ввели понятие «первоначальная причина смерти», которое определяется как болезнь (травма), вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти, или обстоятельства несчастного случая либо акта насилия, которые вызвали смертельную травму.

Смертельное осложнение, определяющее развитие терминального состояния и механизма смерти (но не элемент самого механизма смерти), определяется как непосредственная причина смерти.

Таким образом, понятие первоначальной причины смерти аналогично понятию основного заболевания, а понятие непосредственной причины смерти – смертельному осложнению основного заболевания. Сопутствующие заболевания, поскольку они не способствуют смерти и не имеют причинно- следственной связи с основным заболеванием, не могут быть ассоциированы с причиной смерти, в статистике причин смерти не используются и потому в медицинское свидетельство о смерти не выносятся.

В МКБ-10 коморбидные заболевания (состояния) определяются как прочие важные заболевания (состояния), способствовавшие смерти. В конструкции диагноза такие коморбидные заболевания (состояния) целесообразно указывать как конкурирующие, сочетанные и/или фоновые заболевания (состояния) в дополнительной рубрике после рубрики «Основное заболевание». Они должны иметь общие осложнения с основным заболеванием, так как они совместно вызывают цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти.

Читайте также:  Какие можно придумать вопросы по рассказу quot Его величество боровик quot

Исходя из этих положений структура диагноза при коморбидности должна быть представлена следующими рубриками:

1. Основное заболевание.

2. Конкурирующие, сочетанные, фоновые заболевания (коморбидные заболевания, при наличии).

3. Осложнения основного (и коморбидных, при наличии) заболеваний.

4. Сопутствующие заболевания.

Конкурирующее заболевание

Определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которой одновременно с основным заболеванием страдал умерший, и каждая из них по отдельности, несомненно, могла привести к смерти.

Сочетанное заболевание

Определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которой одновременно с основным заболеванием страдал умерший, и которые, находясь в различных патогенетических взаимоотношениях и отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое из них по отдельности не вызвало бы летального исхода.

Фоновое заболевание

Определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которая стала одной из причин развития другого самостоятельного заболевания (состояния), отягощающего его течение и способствующего возникновению общих смертельных осложнений, приведших к летальному исходу.

В соответствии с правилами ВОЗ, в качестве первоначальной причины смерти должно учитываться только одно из этих состояний, выбранное в соответствии с таблицами рангов, рекомендованными ВОЗ. В диагнозе это заболевание (состояние) указывается в рубрике «Основное заболевание» и вписывается в часть I медицинского свидетельства о смерти. Все прочие заболевания (состояния), связанные с причиной смерти (конкурирующие, сочетанные и фоновые), в соответствии с рекомендациями о необходимости анализа по множественным причинам, должны быть отражены в части II медицинского свидетельства о смерти как прочие важные состояния, способствовавшие смерти.

Таким образом, структура диагноза должна включать следующие рубрики: основное заболевание, осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания. В рубрике «Основное заболевание» указывается только то заболевание (состояние), которое стало поводом для проведения лечебно-диагностических мероприятий во время последнего эпизода оказания медицинской помощи, а при летальном исходе само по себе или через свои осложнения могло привести к смерти. Это заболевание (состояние) указывается и кодируется в части I медицинского свидетельства о смерти в ка- честве первоначальной причины смерти.

В соответствующих пунктах части I свидетельства о смерти записываются непосредственная причина смерти (смертельное осложнение) и так называемые промежуточные состояния, которые выбираются из раздела «Осложнения основного заболевания», но не кодируются. При коморбидности прочие важные заболевания (состояния), ставшие поводом для оказания медицинской помощи, а при летальном исходе способствовавшие смерти, определенные как конкурирующие, сочетанные и/или фоновые заболевания, указываются в диагнозе в дополнительной рубрике после рубрики «Основное заболевание» и вносятся, соответственно, в часть II медицинского свидетельства о смерти с соответствующими кодами по МКБ-10.

Сопутствующие заболевания (состояния) в медицинское свидетельство о смерти не выносятся и не кодируются как не имевшие причинно-следственной связи с основным заболеванием, а при летальном исходе не повлиявшие на наступление летального исхода.

Источник

Типы вопросов в ДМ. Принципы формулирования клинического вопроса

Доказательная медицина – это добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований в оказании помощи конкретному пациенту. Одним из ключевых этапов применения ДМ является формулирование клинического вопроса, т.е. найти ответ на вопрос – что надо делать?

Клинические вопросы (проблемы), которые стоят перед каждым клиницистом ежедневно:

· Отклонение от нормы – здоров или болен

· Диагноз — точность метода диагностики

· Частота – частота встречаемости

· Риск — уровень факторов

· Прогноз – каковы последствия заболевания

· Лечение – эффективность лечения

· Профилактика – эффективность профилактических мероприятий

· Причина – факторы развития заболевания

Что такое клинический вопрос?

  • Это вопрос, ответ на который помогает врачу эффективно

решить клиническую проблему

  • Касается преимуществ и недостатков профилактических

или лечебных вмешательств

  • Наибольшее внимание уделяет клиническим исходам, име-

щим решающее значение для больных

Факторы, необходимые для эффективного решения клинических проблем

  • Клинический опыт
  • Умение правильно сформулировать клинический вопрос
  • Умение найти на него ответ

Типы клинических вопросов, которые необходимо решить ВОП/СВ

Относительно конкретного больного

    1. Лечение — оценка эффективности лечебных вмешательств. Клинический исход-улучшение состояния больных или снижение риска развития осложнений.
    2. Оценка риска — оценка возможного неблагоприятного влияния различных воздействий на состояние больных, заболеваемость и смертность.
    3. Диагностика— оценка информативности того или иного метода диагностики.
    4. Прогноз — оценка дальнейшего течения заболевания

Характеристика хорошо сформулированного вопроса

· Направленный на достижение определенной цели

· Хорошо определены параметры исследования

· Научно-клинический и уместный

· На который возможно получить ответ

Чтобы составить клинический вопрос правильно необходимо определить проблему, т.е.:

Источник

Первый этап доказательной медицины

Студенты-медики, особенно на младших курсах, довольно редко обращаются к оригинальным медицинским статьям. Причин тому несколько, однако, основная заключается в том, что им не требуется брать на себя ответственность за ведение больных и решать связанные с этим проблемы. Даже при использовании учебных программ, базирующихся на решении конкретных задач, студентов в первую очередь интересуют нормальная физиология человека и общие патофизиологические механизмы развития отдельных заболеваний или состояний. После знакомства с основными принципами наступает черед изучения прогноза, существующих методов диагностики и лечения. И наконец, при столкновении с проблемой, значимой для конкретного больного, студенты начинают интересоваться такими вопросами, как, например, особенности течения сахарного диабета, причины возникновения полиурии у данного больного и возможная тактика лечения.

Напротив, опытные врачи, которым ежедневно приходится брать на себя ответственность за принимаемые клинические решения, задаются вопросами совсем другого характера. Их скорее интересуют не принципы диагностики того или иного заболевания, а интерпретация результатов конкретного диагностического теста; не общий прогноз при каком-либо хроническом заболевании, а перспективы конкретного больного, не перечень всех существующих методов лечения, а сравнительные преимущества и недостатки двух альтернативных вариантов.

Вопросы, возникающие у студентов, можно отнести к общим вопросам, а у практикующих врачей — к частным. В подавляющем большинстве случаев грамотно сформулировать частные вопросы можно лишь при четком понимании общих вопросов.

Правильно поставленные вопросы служат основой всей доказательной медицины. Хорошо сформулированный вопрос концентрируется на первоочередных потребностях пациента, определяет оптимальную форму ожидаемого ответа, экономит время.

Вопросы подразделяются на базовые (фоновые) и прикладные (фронтальные).

Правильно сформулированный базовый вопрос состоит из двух частей: Корень вопроса (кто, что, где, когда , почему, как) и глагол.

Клинически важные фронтальные вопросы состоит из четырех компонентов (англ. PICO)(таблица 4.):

Источник

4. Типы вопросов в дм. Принципы формулирования клинического вопроса

Доказательная медицина – это добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований в оказании помощи конкретному пациенту. Одним из ключевых этапов применения ДМ является формулирование клинического вопроса, т.е. найти ответ на вопрос – что надо делать?

Клинические вопросы (проблемы), которые стоят перед каждым клиницистом ежедневно:

Отклонение от нормы – здоров или болен

Диагноз — точность метода диагностики

Частота – частота встречаемости

Риск — уровень факторов

Прогноз – каковы последствия заболевания

Лечение – эффективность лечения

Профилактика – эффективность профилактических мероприятий

Причина – факторы развития заболевания

Что такое клинический вопрос?

Это вопрос, ответ на который помогает врачу эффективно

решить клиническую проблему

Касается преимуществ и недостатков профилактических

или лечебных вмешательств

Наибольшее внимание уделяет клиническим исходам, име-

щим решающее значение для больных

Факторы, необходимые для эффективного решения клинических проблем

Умение правильно сформулировать клинический вопрос

Умение найти на него ответ

Типы клинических вопросов, которые необходимо решить воп/св относительно конкретного больного

Лечение — оценка эффективности лечебных вмешательств. Клинический исход-улучшение состояния больных или снижение риска развития осложнений.

Оценка риска — оценка возможного неблагоприятного влияния различных воздействий на состояние больных, заболеваемость и смертность.

Читайте также:  Организационный аспект проведения совещаний на предприятии

Диагностика — оценка информативности того или иного метода диагностики.

Прогноз — оценка дальнейшего течения заболевания

Характеристика хорошо сформулированного вопроса

Направленный на достижение определенной цели

Хорошо определены параметры исследования

Научно-клинический и уместный

На который возможно получить ответ

Чтобы составить клинический вопрос правильно необходимо определить проблему, т.е.:

Сначала определить о ком этот вопрос (Как бы я описал группу пациентов, подобных моему).

Определить какое вмешательство рассматривается для назначения конкретному (этому)пациенту (н-р, лекарственная терапия).

С каким вмешательством сравнивается назначенное вмешательство.

Определить желательный или нежелательный исход.

Анатомия хорошо сформулированного клинического вопроса вопроса, т.Е. Структура (pico –пвси)

Patient Пациент или Проблема (как бы мы описали группу пациентов или проблему)

InterventionВмешательство, прогноз (какое вмещательство я рассматриваю):

стратегия ведения, диагностический тест,

-величина эффекта препарата,

-хирургические процедуры, дозы препарата

Comparison Сравнение ( какое альтернативное вмешательство необходимо)

Контрольная или альтернативная стратегия , тест, доза препарата

OutcomeИсход (какой исход я ожидаю?)

характерные для эффектов, в которых мы заинтересованы (выздоровление, снижение риска смертности, снижение риска развития больших и малых осложнений, частоты повторного развития заболевания, инвалидности, улучшение качества жизни, уменьшение интенсивности симптомов и т.д.).

Требование к клиническому вопросу

Ясная формулировка проблемы

Варианты вмешательства (сравнение с другим, так называемым контрольным вмешательством- «плацебо» или стандартное вмешательство)

Исход, которого мы хотим добиться или который предполагаем

Клинический пример

Больной А., 58 лет. В анамнезе АГ (5лет), а в последние 2 года отмечаются приступы стенокардии, купируемые приемом нитроглицерина. Больной получает пролонгированные нитраты и ß – блокаторы. АД на уровне 130/70 мм.рт.ст. В день госпитализации отмечалось учащение загрудинных болей с затяжным приступом. Была вызвана «скорая помощь» и больной с диагнозом инфаркт миокарда госпитализирован.

Через 3 недели, на фоне адекватной терапии (антикоагулянты, нитраты, ß – блокаторы) состояние больного стабилизировалось и он готовится к выписке.

У лечащего врача возник вопрос: нужно ли пациенту, у которого АД на уровне 125/85 мм.рт.ст., и он хорошо переносит ß – блокаторы, рекомендовать дополнительно прием ингибиторов АПФ, если признаков дисфункции левого желудочка на момент выписки не обнаружено (ФВ – 45%).

Проблема, которую должен решить ВОП/СВ:

«Как лечить больных после перенесенного инфаркта миокарда?»

Требование к клиническому вопросу

Ясная формулировка проблемы

Варианты вмешательства (сравнение с другим, так называемым контрольным вмешательством — «плацебо» или стандартное вмешательство)

Исход, которого мы хотим добиться или который предполагаем

Пример формулировки вопроса – 1 вариант

Следует ли всем больным, перенесшим инфаркт

миокарда назначать ингибиторы АПФ?

PIСO (ПВСИ)

P больные, перенесшие инфаркт миокарда

I назначение ингибиторов АПФв постинфарктный период

С- нет группы сравнения. Как оценить полезность данного вмешательства?

O для чего нужно проводить вмешательство

Недостатки формулировки вопроса

Нет критериев оценки данного вмешательства

Не определена цель вмешательства

Пример формулировки вопроса – 2 вариант

Снижает ли риск смерти и частоту развития повторного ин-

фаркта миокарда назначение ингибиторов АПФ у постин-

фарктных больных с нормальной функцией левого желудочка?

PIСO (ПВСИ)

P больные, перенесшие острый инфаркт миокарда и не имеющие признаков дисфункции ЛЖ

I назначение ингибиторов АПФ в постинфарктный период

С контрольная группы – больные, получающие стандартную терапию, но без ИАПФ

O показатели смертности и частота риска развития повторного ИМ

Достоинства сформулированного вопроса – 2

Четко сформулирована проблема и определена группа больных

Выбран вид вмешательства

Определены критерии оценки и контроля вмешательства

Есть конкретная цель, которую необходимо достичь при данном вмешательстве

Что необходимо знать перед проведением поиска?

Вмешательство, Прогностический фактор

Тип клинического вопроса

Тип исследования, который мы хотели бы рассмотреть

Типы клинических вопросов

1.Лечение — оценка эффективности лечебных вмешательств.Клинический исход-улучшение состояния больных или снижение риска развития осложнений.

2.Оценка риска — оценка возможного неблагоприятного влияния различных воздействий на состояние больных, заболеваемость и смертность.

3.Диагностика — оценка информативности того или иного метода диагностики.

4.Прогноз — оценка дальнейшего течения заболевания

Критерий качества — стандарты качества клинических исследований

В зависимости от типа клинического вопроса выбирается вид исследования

Эффективность лечения — Двойное слепое рандомизированное контролируемое

Прогноз заболевания — Проспективное когортное исследование с длительным

Эффективность диагнос- — Независимое слепое сравнение с референтным тестом и тического исследования последующая проверка на другой группе больных

Этиология /вред — Когортное или «случай-контроль» с объективной оценкой исходов

Это «золотой стандарт» критерий качества клинических исследований

Поиск доказательств

предварительный поиск печатных изданий

суммирование (доказательные отчеты –Evidence Reports, Cochrane ревю, ACP Journal Club)

-Регистр контролируемых исследованийCochrane

Источники оригинальных исследований

Журналы, материалы конференций (труды), книги

Электронные базы данных

Регистрационные списки исследований

-фарм.компаниями и фирмами-производителями

Личный контакт с коллегами и исследователями

Оценка найденных доказательств

Есть ли контрольные группы

Пациенты и клиницисты вычислялись слепым методом

Полученные результаты измерены обстоятельно и точно

ДМ призывает врача отказаться от вопросов: Что это? Как это объясняется? Почему это происходит? – это «базовые» вопросы – этиология, патогенез.Ответы на эти вопросы могут быть интересны, но они имеют отдаленное отношение к ведению конкретного пациента.

ДМ указывает на правильный вопрос – что надо делать? Точнее, лучше ли вмешательство А для состояния В с целью достижения исхода С – т.е. отвечает на прикладные вопросы – подразумевает специфические знания о ведении больных с тем или иным заболеванием и имеет 4 компонента — PIСO (ПВСИ).

Источник



Пять этапов доказательной медицины. Первый этап ДМ. Формулирование клинической проблемы с использованием принципа PICO

Ознакомление с процессом формулирования клинического вопроса. Рассмотрение и характеристика типов вопросов при решении проблем оказания медицинской помощи пациентам: лечения и профилактики, диагностики, прогноза, терапии, этиологии, вреда и риска.

Рубрика Медицина
Вид реферат
Язык русский
Дата добавления 17.10.2016
Размер файла 18,0 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Пять этапов доказательной медицины. Первый этап ДМ. Формулирование клинической проблемы с использованием принципа PICO

1. Шаги в практике доказательной медицины

Ежедневно практикующему врачу приходится принимать клинические решения относительно конкретного человека: болен ли он, если да, то чем и какая стадия, тяжесть заболевания, какие существуют наиболее эффективные и безопасные методы уточнения диагноза, лечения, применимы ли они к конкретному пациенту? Кроме того, существуют другие важные вопросы, например, каков прогноз заболевания, методы профилактики и некоторые другие.

По приблизительным оценкам из всех вмешательств, применяемых в медицине, лишь 20-30% основаны на доброкачественных исследованиях. Ряд вмешательств, эффективность которых хорошо установлена, долгие годы не вводятся в практику. Наоборот, многие вмешательства, вред которых хорошо доказан, продолжают длительно применяться.

Врачи большую часть своих пациентов лечат верно, в соответствии с лучшими научными доказательствами. Это объясняется тем, что обычно врачи день ото дня лечат сходных пациентов, правильные способы ведения которых хорошо известны. Примерно 1/5 всех пациентов — это больные, которые страдают от заболеваний, хуже известных врачу. Для правильного ведения таких пациентов врач нуждается в получении дополнительной информации, но обычно не может ее получить.

Прежде всего, дело в том, что объем медицинской научной информации очень велик. По существующим оценкам еще 20 лет назад издавались около 40 000 биомедицинских журналов, публиковавших примерно 2 миллиона статей ежегодно. В 2000 году количество статей составило около 4-х млн. в год, а к настоящему времени еще больше.

Если предположить, что хотя бы 1% из публикуемых ежегодно 4-5 миллионов статей имеют какое-то отношение к лечебной практике врача, то ему пришлось бы прочитывать каждый день примерно 100 статей. В литературе имеются данные социологических исследований, где показано, что даже врачи, занимающиеся преподавательской работой, тратят на чтение специальной литературы в среднем 2 часа в неделю. Что касается остальных категорий читателей, то картина представляется ещё более неприглядной.

Читайте также:  Готовый пример резюме по профессии заведующий складом

Научные работники 45 минут

50% врачей ПМСП в прошлом году не прочитали ни одной статьи

Для того, чтобы справиться с проблемой извлечения нужной информации, врачу нужна систематическая работа, средства которой дает ДМ.

Выделяют пять этапов в практике ДМ.

1. Определение проблемы или вопроса. В отношении каждого пациента важно четко сформулировать вопрос, т.к. это поможет лучше осмыслить проблему и понять, какая информация необходима для ее решения. Следует определить тип доказательств, которые необходимы для ответа на поставленный вопрос. Если тщательно сформулировать вопрос, то можно получить термины, делающие поиск более эффективным. В результате этого повышается вероятность нахождения нужных доказательств относительно конкретного пациента.

Поиск наилучших доказательств, обеспечивающих ответ на поставленный вопрос. Для этого необходимо выявить подходящие источники информации и разработать соответствующую стратегию поиска.

Критическая оценка доказательств на предмет их достоверности и релевантности (практической приложимости).

Доказательная информация (исследования) имеет различные формы — от широкомасштабных РКИ, которые охватывают десятки центров, до небольших исследований случаев медицинского обслуживания. Подходы к оценке качества информации могут изменяться, но в любом случае необходимо ответить на три вопроса:

что эти результаты означают?

можно ли доверять этим результатам?

применимы ли они в нашей практике?

Применение результатов для конкретного пациента. Существуют варианты использования результатов исследований и инструментов для их внедрения в практику. Необходимо выбрать из них оптимальный для конкретного случая.

Оценка результатов вмешательства. Ее проводят в зависимости от ответа на поставленные вопросы. Приводят ли изменения поведения к ожидаемому эффекту? Какую пользу получаем в процессе использования научно-обоснованной практики?

2. Формулирование клинического вопроса

Один из основных навыков, необходимых для практики ДМ — умение правильно формулировать клинические вопросы.

Для того, чтобы быть полезными, такие вопросы должны отвечать двум основным требованиям — они должны непосредственно относиться к соответствующему клиническому случаю и быть сформулированы таким образом, чтобы на него можно было найти ответ. Поскольку ищут сегодня в компьютерных базах данных, то вопрос должен быть таким, чтобы его можно было выразить в формализованных запросах поисковых машин, получая при этом релевантные и точные результаты поиска.

Правильный вопрос — прямо относящийся к проблеме, фронтальный. Он отличается от вопросов, которые задают любопытные и неопытные студенты. Последние задают так называемые фоновые вопросы — отчего возник отёк? какой может быть возбудитель? чем объясняется зуд? Они могут быть интересны, но не ведут непосредственно к важным для ведения пациента ответам.

Сторонники научно-обоснованной медицины предложили своеобразную «анатомию» построения вопроса, название которого охватывает четыре составляющих с образованием формулы PICO. Это позволяет практикующим медицинским работникам определить четыре компонента хорошо сформулированного вопроса:

Population или patient (Популяция или пациент) — Кто имеется в виду?

Intervention (Вмешательство) — Что в отношении пациентов делается или что с ними происходит?

Comparison (Сравнение) — Какова альтернатива?

Outcomes (Исход) — Какой результат вмешательства или воздействия важен, на что мы и пациент ориентируемся, чего хотим достичь?

Следующий пример (табл. 1) иллюстрирует все компоненты PICO.

Вопрос: какова наилучшая первоочередная терапия артериальной гипертензии в пожилом возрасте?

Таблица 1. Клинический вопрос и компоненты PICO.

Пациент или Проблема

Кого затрагивает вопрос? Описать конкретную группу пациентов или проблему.

Пожилые люди с гипертензией.

Что делается? Определить вмешательства или воздействия. Какой препарат является наиболее эффективным при монотерапии гипертензии у пожилых людей.

Насколько эффективны различные вмешательства? Что показывает сравнение (3-адреноблокаторов и других лекарственных средств для лечения гипертензии у пожилых людей?

Определить какие результаты необходимо оценить (заболеваемость, смертность)? Пациенты заинтересованы в том, чтобы воздействие помогало им дольше жить при полном сохранении жизненных функций и в то же время сопровождалось незначительными побочными эффектами.

3. Типы клинических вопросов

При решении проблем оказания медицинской помощи пациентам необходимо определить тип вопроса.

Вопросы могут касаться:

· этиологии и причин заболевания;

· эффективности затрат и других аспектов здоровья и медицинских услуг.

Для целей разработки стратегий информационного поиска можно выделить 5 общих типов клинических вопросов.

Лечение (терапия) и профилактика — вопросы, касающиеся лечения (вмешательств, направленных на изменение течения болезни) пациента и какими могут быть результаты различных методов лечения. Эта группа может также включать вопросы профилактики.

Диагностика — вопросы относительно степени точности и клинической полезности конкретного теста (принесет ли данный тест достаточную пользу конкретному пациенту). Точность оценивается по совпадению результата теста с результатами стандартного теста, который рассматривается как эталонный.

Прогноз — вопросы касаются будущего состояния пациента, продолжительности и качества его жизни при выборе того или иного вмешательства.

Этиология и вред — вопросы, касающиеся связей между болезнью и возможными причинами (вред и риск), в том числе рисков, связанных с медицинскими вмешательствами (лекарства и др.).

Экономическая эффективность — вопросы об экономической эффективности вмешательств (лечебных, диагностических).

Таким образом, доказательная медицина требует чтения статей в нужное время и затем предлагает в свете полученной информации изменить поведение. Различные типы вопросов можно рассмотреть в рамках вышеприведенной проблемы (артериальная гипертензия у пожилых).

Вред и риск. Применение тиклопидина приводит ли к существенному снижению риска кровотечений при долгосрочной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и смерти у лиц с артериальной гипертензией по сравнению с аспирином? клинический терапия медицинский

Экономическая эффективность. Является ли применение р-адреноблокаторов экономически более эффективным, чем использование диуретиков в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности у лиц с артериальной гипертензией?

Терапия. При лечении артериальной гипертензии в пожилом возрасте, какой вид впервые назначаемой гипотензивной терапии (из основных групп гипотензивных средств) приводит к наибольшему снижению смертности?

Для разных типов вопросов требуются разные виды доказательной информации и, возможно, разные ресурсы. Для организации эффективного поиска по получению доказательной информации по интересующему вопросу необходимо соотнести тип вопроса с соответствующим типом (дизайном) наиболее доказательного исследования.

Основным типам вопросов соответствуют следующие виды наиболее доказательных данных:

частота событий — регистр (ЧНС), когортное, распространённости (поперечное),

риск — когортное, ИСК, распространённости,

прогноз — когортное, РКИ, » лечение — РКИ,

причина — когортное, случай-контроль, РКИ,

¦ экономическая эффективность — РКИ, систематические обзоры, анализ принятия решений.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Понятие клинического вопроса, его содержание и принципы формирования. Факторы, необходимые для эффективного разрешения данных проблем. Виды вопросов: базовые и прикладные, дизайн их исследования и доказательств. Правила и этапы формулирования вопроса.

презентация [235,4 K], добавлен 11.02.2015

Рассмотрение причин возникновения доказательной медицины. Описание алгоритма использования принципов данной медицины как практики получения и применения научно-обоснованных результатов исследований. Ознакомление с центрами в Казахстане и в России.

презентация [5,2 M], добавлен 17.05.2015

Гипертонический криз: парадокс доказательной медицины. Исследование причин его возникновения и основных клинических проявлений. Характеристика недостатков большинства парентеральных гипотензивных препаратов. Изучение этапов оказания медицинской помощи.

презентация [1,2 M], добавлен 23.10.2013

Основные задачи первичной диагностики больного: распознавание опасной ситуации и необходимость срочной госпитализации для хирургического лечения. Причины и формы «острого живота». Рассмотрение способов оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе.

курсовая работа [36,8 K], добавлен 17.02.2013

Причины возникновения белокровия. Клиническая картина, этиология, патогенез. Принципы оказания первичной медицинской помощи при лейкозах. Методы диагностики и подготовка к ним. Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой. Принципы лечения и профилактики.

Источник